医共体健康管理师为群众免费体检，建立个人健康档案。医共体高年资医师深入社区开展“一对一”健康指导。赤壁市中伙铺镇长山社区十四组的赵师傅是一家海鲜酒楼的厨师，有家族高血压病史，免费体检查出血压159/104，血脂、尿酸指数都偏高，通过健康干预，低盐低脂饮食、戒烟限酒、控制体重、每天运动，在没有服用药物的情况下所有指标都已恢复正常。这是“健康长山”社区建设的缩影，让老百姓少得病、不得病，通过早筛早查，有健康问题及时发现、及时干预，使之不演变成大病。“十四五”时期，我省提出加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，构建体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，推进国家医学中心、区域医疗中心和城市医疗联合体、县域医共体建设。2021年，省委、省政府作出了实施影响群众健康突出问题“323”攻坚行动的部署。“323”即3类重大疾病（心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统病），2种基础疾病（高血压、糖尿病），3类突出公共卫生问题（出生缺陷、儿童青少年近视、精神卫生），围绕构建防治体系、建立工作机制、推进疾病早筛早治、打造试点地区样板、营造社会氛围，扎实推进。为了深入推进医共体建设，做实健康服务，赤壁市人民医院充分发挥医共体总院职能，以中伙铺镇长山社区为试点，以打造“健康长山”为目标，调动优质医疗资源下沉，积极推行健康普惠措施，让基层群众享受到更加优质便捷的医疗健康服务。立足“早防”、着眼“强基”，通过“医民融合”、预防为主、慢病攻坚，三套组合拳，创造健康乡村管理新办法，逐步织牢织密公共卫生“防护网”，全力保障人民群众健康。靶向发力“健康长山”项目启动推进县域医共体建设，提高基层防病治病和健康管理能力，这项工作已经成为深化医改、推进分级诊疗体系建设的重要内容。推进县域医共体建设，目的就是加快提升基层医疗卫生服务能力，让县域居民不出县就能享受到优质医疗服务，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。2019年，赤壁市委、市政府在咸宁率先全面推开医共体建设，由赤壁市人民医院牵头，采用1+15模式，构建全覆盖的紧密型医疗服务共同体。通过远程会诊，基层诊断能力不足的痛点已逐步打通；通过专科共建和专家下沉，传统的“百姓求医”正朝着“送医送药”悄然转变。2021年，赤壁市启动“健康长山·未来乡村”惠民项目，目标直指赤壁市中伙铺镇长山社区，赤壁市人民医院专班医务人员下沉一线，对居民开展常态化健康管理，力争将长山打造成为省内一流的基层医共体建设“赤壁样板”。对于长山人民来说，由此带来的健康红利正在改变着生活。“医民融合”、医健结合、互联网＋医疗……预防为主，病有所医、病有优医，疾有所养、老有医养的梦想逐步照进现实。“健康长山”项目的启动，是保障人民群众健康的需要，是落实“323”攻坚行动的具体实践，是打造健康赤壁的需要，更是凝聚党心、民心的需要。压实责任有效提升居民获得感为全面了解社区群众健康状况，市医共体组建工作专班，积极安排部署，打造“防、筛、管、治”一体化的全流程健康管理服务模式。“健康长山”惠民项目经过几个月的试点探索，通过资源整合、服务衔接、管理融合、机制构建等方面的一体化运行，逐步形成服务、责任、管理等方面的共同体建设，逐步由虚向实、落地成型，并走向精细化和规范化，为实现分级诊疗作出了有益探索，“四个全覆盖”有效提升了居民的获得感。一个都不落下，健康体检全覆盖。走村入户，调查走访，长山社区的每个角落都有白衣天使奔波的身影。通过详细掌握社区群众的年龄职业分布、患病情况与发病率等基本情况后，制定结合基层实际又符合群众生活习惯的体检方案。在9个工作日内，对565名社区居民免费进行21项身体检查，高效有序完成了全员健康检查，实现了群众愿检尽检目标。体检结果及时回馈本人，并据此建立个人健康档案，为开展健康干预与家庭医师签约服务提供信息依据。一点问题都不放过，健康干预全覆盖。“发现的每一点健康问题，我们都会仔细甄别，认真排查群众身体隐患。”医共体医务人员表示。通过严格落实分类指导，根据体检结果，医共体健康中心对高血糖、高血压人群进行筛选，按风险程度划分等级，制订健康干预与治疗意见。体检完成后，医共体义诊小分队入驻长山社区，对体检高风险人群及时开展健康宣教，免费送医送药。目前，已为村组设立健康宣教宣传橱窗2个，开展义诊5次，开设健康讲座1场，发放药品0.5万元。医护人员认真做实随访服务，对35周岁以上常住人员每季度进行一次血糖血压监测，掌握动态数据，提供居家用药指导。目前，已随访患者169人次。一对一开展指导，慢病管理全覆盖。为了当好群众健康的“守门人”，医共体建立高年资医师定期下乡制度，推动医疗资源、医学人才、健康服务“三下沉”，让老百姓在家门口享受到优质医疗服务。高年资医师科学划分风险等级，聚焦高血压、糖尿病等基础疾病，根据体检结果，对慢病人群进行筛选，按风险程度科学划分等级，提出管理计划。一心一意为群众，保障机制全覆盖。在市委、市政府的高度关注下，赤壁市医共体建立领导负责工作机制，市卫健局联合镇政府成立“健康长山”创建工作领导小组，市人民医院、镇卫生院、村卫生室和社区建立工作专班，层层压实责任。市人民医院按照医共体合作模式，组织临床科室承担预防治疗任务，安排专家常态化下沉社区村组，积极开展义诊宣教与家庭医生签约服务。力求实效做好县域健康守门人医共体副主任医师徐柏平与长山社区十一组吴阿姨“一对一”、面对面接诊时，发现吴阿姨使用抗高血压、糖尿病药物十余种，同类药品重复交替使用。许多群众“病急乱投医”，在不同医疗机构就诊，开具不同厂家同类药品，治疗既不系统也不规范，效果也不好。徐柏平根据吴阿姨收缩压高而舒张压不高，血糖高且心率较快等特征，经过几轮药品微调、慢病管理健康干预，目前吴阿姨血压已降至130/80mmHg以下，血糖也降低到了11.1mmol/L，吴阿姨高兴地说：“换了药，我的人舒服多了！”长山二组的小沈才32岁，经常抽烟喝酒熬夜，免费体检发现血压149/103，肝功能异常，小沈开始并不以为然，通过健康管理师教育得知长期不良生活方式导致年轻人猝死的病例很多，意识到问题严重后，他戒烟限酒、减少熬夜，肝功能通过用药趋于正常，血压也已降至正常。预防远胜于治疗，而生活方式改变这种非药物治疗，在健康管理方面能起到事半功倍的效果。越来越多的居民受益于医共体建设，如今，“健康长山”口号越叫越响，服务越做越实，受到了当地群众的一致好评和拥护，“健康长山”的“四个聚焦”也成为更多基层医疗机构借鉴的医改理念与方法，一幅“试点出彩、全面铺开”的医共体建设画卷正在徐徐展开。聚焦“323”攻坚行动，开展慢病管理，不断完善家庭医生签约服务支持机制建设，做实做牢家庭医生签约服务；聚焦“医民融合”，医养结合为长山社区人民群众提供了全方位全周期的健康服务；聚焦慢病管理，专科医师下村，“一对一”、面对面健康干预、定期电话回访，为慢病患者提供了复诊便利；聚焦健康生活方式，通过发放健康手册、建立健康微信群、倡导健康生活方式、预防慢病、制作健康专栏等形式，有计划、有目的、有组织地使群众掌握健康知识。改革越往里，越需要蹄疾步稳。高质量推进“健康长山”项目，打造医共体建设“赤壁样板”，是赤壁市医共体医疗改革的创新探索，也是赤壁特色的“医民融合”服务体系的缩影。未来，赤壁市医共体将以深化改革为己任，以推进医共体建设为抓手，不断强化总院引领，努力激发基层活力，做实做细医疗卫生惠民工程，为群众提供全方位、全生命周期健康服务，全面提高人民健康水平。