买了重疾险却不能赔付？化解理赔难题法院这样判

　　原标题：法治在线丨买了重疾险却不能赔付？化解理赔难题法院这样判

　　重大疾病保险在宣传时因“确诊即赔”的特点，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。而随着医学的发展，对于一些重大疾病的治疗方式也在发生着变化，人们自然会选择风险小、效果好的治疗方式。但却因为确诊疾病后，治疗方式不符合保险合同的规定，而遭到拒赔。重疾险究竟在保疾病还是保治疗方式？在北京市通州区人民法院审理的一起案件中，投保人就发出了这样的疑问。

　　买了重疾险保险却不能赔付

　　2023年10月，在北京市通州区人民法院，一场因保险理赔纠纷引发的官司开庭审理。原告是投保人段女士，被告为一家人寿保险公司。庭审中，段女士表达了她对投保重疾险的一些困惑。

　　事情还要从2019年，段女士给儿子君君购买的一份重疾险说起。

　　原告段女士：正好我朋友刚加入了人寿，他给我介绍了保险是多么好、多么人性化，而且理赔速度快。我想着给孩子买一个，有备无患。

　　这份重疾险每年缴纳保费七千多元，基本保险金为四十万元。一百六十多种疾病都在保险范围之内。

　　原告段女士：说实话，我就胡乱翻了一下，因为我不是学法律的，我也不懂。几万字的保险合同，也不可能一下全部都看了，然后就签字了。

　　被诊断为癫痫却无法做手术

　　不料，在2020年12月，君君9岁的时候，却突发疾病，被诊断为癫痫。段女士带孩子四处求医问药，君君的病情也没有好转，据段女士介绍，孩子病情严重时每天发作十几次，同时吃五种药也无法控制。

　　原告段女士：医生的治疗方案就是吃药控制不住，要进行手术。但是定位不到病灶，这个手术就没法实施。

　　据段女士介绍，由于没有定位到病灶，所以一直没有给君君做手术。患病后，在疾病的影响下，君君的智力也受到了影响。根据首都医科大学附属北京儿童医院的一份门诊病历显示，君君被诊断为癫痫、难治性癫痫以及智力障碍。

　　期待重疾险赔付

　　但理赔过程并不顺利

　　四处求医的过程中，段女士想起了她曾给君君投保过重疾险。如果能够理赔的话，四十万元的保险金将在很大程度上缓解他们的经济压力。可接下来理赔的过程却并不顺利。

　　向保险公司提出理赔却遭到拒绝

　　段女士回家找到了这份保险合同，在第二类重大疾病及列表中，“需要手术的严重癫痫”赫然在列。段女士认为君君的情况符合理赔的条件，于是向保险公司提出了理赔，却遭到了拒绝，理由是：被保险人本次病情不符合合同的“需手术的严重癫痫”重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴，故本次索赔不予赔付。而翻看保险合同，对这一疾病定义的条款中写明：需手术的严重癫痫病，且实际实施了神经外科手术，才在保险范围之内。那么，保险公司为什么要做出这样的规定呢？

　　被告委托诉讼代理人郭玉涛：70%左右的癫痫患者用一种药物或者多种药物就可以解决，不需要进行手术；只有严重到一定程度，需要做手术的癫痫才是严重的。实际上这个疾病是很复杂的，每一个医生可能认为都不一样，可是作为这个合同条款，只能用相对比较通俗的语言、相对明确的标准把它给确定下来。

　　但根据段女士的介绍，君君不是不需要手术，而是因为无法定位病灶，才迟迟不能手术。实际治疗中遇到的复杂情况，碰到机械的条款，令段女士有种“有理无处说”的感觉。

　　原告段女士：我买的是手术的保险，还是疾病的保险？这是一份重疾险，不是手术险。

　　与保险公司多次沟通无果双方对簿公堂

　　在与保险公司多次沟通无果的情况下，段女士一纸诉状将这家保险公司告上了法庭。请求判令保险公司赔偿她40万元保险金，并免除保险费用等。

　　庭审中，双方最大的争议依然是君君的疾病是不是“需要手术治疗”的严重癫痫？段女士提供的证据又是否支撑她的说法呢？

　　被告委托诉讼代理人郭玉涛：按照保险合同重疾的定义，它承保的不是一般的癫痫，是需手术的严重癫痫。在起诉状中，段女士的表述，（君君）小朋友的病情比需要做手术的癫痫更为严重，但是这个说法，我们目前没有看到任何的医学材料作为印证。

　　根据段女士前期提供给法院的病历材料来看，的确没有医院诊断写明“需要手术的严重癫痫”等相关描述，而只有“术前评估”等意见。

　　除此之外，双方的另一争议焦点为“需要手术的严重癫痫”这一条款是否有效？依据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，段女士认为相关条款无效。

　　但被告委托诉讼代理人认为，这一条款并非免责条款。因此也不适用相关的法律规定。

　　被告委托诉讼代理人郭玉涛：它并不是一个免责条款，本案所承保的大病本身就是“需手术的严重癫痫”，手术是界定这个疾病属于严重癫痫与否的区别标准，如果达不到这个标准，就构不成保险人的保险责任，当然也就不存在免除或者减轻保险人责任的问题。

　　庭审双方各持己见

　　最终能否理赔

　　庭审中双方各持己见，有着明确的争论焦点，但由于段女士提供的证据不够完善，不能达到她所主张的证明标准，因此，在距离第一次庭审两个月后，案件最终以调解的形式得以结案。

　　北京市通州区人民法院法官薛德胜：如果原告方的证据非常充分，能够证明孩子的病情确实需要手术，只是由于现代的医疗技术手段达不到手术条件，这个时候被告是同意赔偿的，只要能达到这个证明标准就可以了。

　　考虑到段女士的现实问题，在法官的多方沟通下，让她在能力范围内尽量补齐了相关证据，经律师与保险公司的积极沟通后，最终保险公司赔付了段女士35万元。段女士也对这一结果表示基本满意。

　　北京市通州区人民法院法官薛德胜：法院在审理相关案件的时候，不是严格只按保险条款，因为很多条款是固定的，但是生活中的病情是千奇百怪的，不能拿一个标准来框、来装所有的病，这个也是不现实的。只要达到了理赔的标准，像“需要手术治疗的癫痫”，也不是必须手术完之后才可以。如果由于医疗手段达不到这种治疗的条件，确实是找不到病灶，这个时候也是可以理赔的。

　　特定疾病特殊治疗方式

　　理赔难如何化解

　　虽然这起案件最终以调解结案，但案件所涉及的问题并非个例，随着医学的发展，针对特定疾病的治疗方式不断迭代更新，身为患者的被保险人、投保人选择更有利于自身的治疗方式无可厚非，但却给理赔造成了困难，继续来关注发生在广东佛山的一个案例。

　　郑先生是广东一家纺织公司的员工，公司为包括郑先生在内的员工投保了团体意外健康保险。其中，合同写明了40种约定保障的重大疾病。而就在2021年3月的一天，郑先生突发疾病，并陷入了昏迷状态。

　　经医院诊断，郑先生为主动脉夹层B型，高血压3级等，并且以他现在的身体状况，需要尽早进行手术治疗。

　　手术约花费30万元公司曾为其投保

　　一个月后，医院为郑先生实施了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术、主动脉造影术等。幸运的是，手术非常顺利，郑先生恢复得也不错。郑先生说，住院及手术治疗大约30万元的费用，除了医保报销了一部分，他还想到了公司的那份保险。

　　当事人郑先生：保险里面规定有40种疾病可以赔偿，主动脉夹层刚好在里面。

　　认为未达开胸开腹程度不予理赔

　　然而保险公司却拒绝进行赔偿，理由是郑先生没有达到开胸开腹手术的程度，不予理赔。对于主动脉手术的定义，保险合同的附则里写明：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。这一定义来源于中国保险行业协会与医师协会共同制定的规范文件。

　　当事人郑先生：他就抓住我没有开胸开腹，说是微创，不属于开胸开腹，拒绝赔偿。

　　一审判付保险金15万元

　　保险公司上诉

　　对于保险公司给出的拒绝赔付理由，郑先生无法认同，于是诉至法院，请求判令保险公司支付保险金15万元。一审法院审理后支持了郑先生的诉求，保险公司不服判决，上诉至广东省佛山市中级人民法院。

　　广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：他确实患有主动脉夹层疾病，这个疾病也是保险合同约定的重大疾病其中一种，但是双方争议的主要问题就是，这个疾病的治疗方式。

　　“微创介入手术”能和“轻症”画等号？

　　办案法官了解到，以当事人郑先生诊断出的主动脉夹层B型为例，八九成的患者都会采取微创介入手术来进行治疗。保险公司一方认为，只要不是开胸开腹手术，就不属于重大疾病理赔的范畴。这也让办案法官陷入了更深的思考，难道只要是“微创介入手术”就能和“轻症”画上等号吗？

　　广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：我问了很多医生，也翻阅了很多的资料，这个主动脉B型，不是因为疾病症状很轻才采取了介入手术。是因为它的这个病灶的部位在降主动脉，这个位置可以实施介入手术。

　　徐立伟了解到，主动脉夹层是一种严重的心血管急症，即使采取微创介入手术进行治疗，手术过程仍需要全麻、造影、穿刺、切口、置入移植物、缝合等一系列医学操作，并且术后需要在ICU病房予以监护治疗。

　　广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：约定条款中，主动脉手术属于重大疾病40种其中的一种，基本上九成的这种疾病（主动脉夹层B型），全部都是介入手术来完成。也就是说，虽然把这个疾病纳入到40种里，但是绝大部分人患了这种疾病，实际上并不能得到赔偿。

　　法官：选择创伤小的治疗方式并无不当

　　法官认为，保险设立的目的，是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、死亡率低且愈后效果好的治疗方式，并无不当。

　　二审判决：相关释义条款无效维持原判

　　二审法院最终认定，案涉保险合同中对“主动脉手术”的相关释义条款无效。一审法院判决保险公司依约向郑先生支付保险金15万元，认定事实清楚，适用法律正确，二审法院予以维持。

　　法治热评

　　随着医疗技术的发展，被保险人选择更有利自身的治疗方式，是对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。保险公司拟定的保险产品条款，也不应在条款中设置违背一般医学标准的要求。不合理的理赔制度，法律会予以纠正，而只有设计科学的保险产品才会获得人们的青睐。

责任编辑：钱一审核：金春妮

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来源：央视新闻客户端 2024-06-19 08:36:44

原标题：法治在线丨买了重疾险却不能赔付？化解理赔难题法院这样判重大疾病保险在宣传时因“确诊即赔”的特点，成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。而随着医学的发展，对于一些重大疾病的治疗方式也在发生着变化，人们自然会选择风险小、效果好的治疗方式。但却因为确诊疾病后，治疗方式不符合保险合同的规定，而遭到拒赔。重疾险究竟在保疾病还是保治疗方式？在北京市通州区人民法院审理的一起案件中，投保人就发出了这样的疑问。买了重疾险保险却不能赔付2023年10月，在北京市通州区人民法院，一场因保险理赔纠纷引发的官司开庭审理。原告是投保人段女士，被告为一家人寿保险公司。庭审中，段女士表达了她对投保重疾险的一些困惑。事情还要从2019年，段女士给儿子君君购买的一份重疾险说起。原告段女士：正好我朋友刚加入了人寿，他给我介绍了保险是多么好、多么人性化，而且理赔速度快。我想着给孩子买一个，有备无患。这份重疾险每年缴纳保费七千多元，基本保险金为四十万元。一百六十多种疾病都在保险范围之内。原告段女士：说实话，我就胡乱翻了一下，因为我不是学法律的，我也不懂。几万字的保险合同，也不可能一下全部都看了，然后就签字了。被诊断为癫痫却无法做手术不料，在2020年12月，君君9岁的时候，却突发疾病，被诊断为癫痫。段女士带孩子四处求医问药，君君的病情也没有好转，据段女士介绍，孩子病情严重时每天发作十几次，同时吃五种药也无法控制。原告段女士：医生的治疗方案就是吃药控制不住，要进行手术。但是定位不到病灶，这个手术就没法实施。据段女士介绍，由于没有定位到病灶，所以一直没有给君君做手术。患病后，在疾病的影响下，君君的智力也受到了影响。根据首都医科大学附属北京儿童医院的一份门诊病历显示，君君被诊断为癫痫、难治性癫痫以及智力障碍。期待重疾险赔付但理赔过程并不顺利四处求医的过程中，段女士想起了她曾给君君投保过重疾险。如果能够理赔的话，四十万元的保险金将在很大程度上缓解他们的经济压力。可接下来理赔的过程却并不顺利。向保险公司提出理赔却遭到拒绝段女士回家找到了这份保险合同，在第二类重大疾病及列表中，“需要手术的严重癫痫”赫然在列。段女士认为君君的情况符合理赔的条件，于是向保险公司提出了理赔，却遭到了拒绝，理由是：被保险人本次病情不符合合同的“需手术的严重癫痫”重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴，故本次索赔不予赔付。而翻看保险合同，对这一疾病定义的条款中写明：需手术的严重癫痫病，且实际实施了神经外科手术，才在保险范围之内。那么，保险公司为什么要做出这样的规定呢？被告委托诉讼代理人郭玉涛：70%左右的癫痫患者用一种药物或者多种药物就可以解决，不需要进行手术；只有严重到一定程度，需要做手术的癫痫才是严重的。实际上这个疾病是很复杂的，每一个医生可能认为都不一样，可是作为这个合同条款，只能用相对比较通俗的语言、相对明确的标准把它给确定下来。但根据段女士的介绍，君君不是不需要手术，而是因为无法定位病灶，才迟迟不能手术。实际治疗中遇到的复杂情况，碰到机械的条款，令段女士有种“有理无处说”的感觉。原告段女士：我买的是手术的保险，还是疾病的保险？这是一份重疾险，不是手术险。与保险公司多次沟通无果双方对簿公堂在与保险公司多次沟通无果的情况下，段女士一纸诉状将这家保险公司告上了法庭。请求判令保险公司赔偿她40万元保险金，并免除保险费用等。庭审中，双方最大的争议依然是君君的疾病是不是“需要手术治疗”的严重癫痫？段女士提供的证据又是否支撑她的说法呢？被告委托诉讼代理人郭玉涛：按照保险合同重疾的定义，它承保的不是一般的癫痫，是需手术的严重癫痫。在起诉状中，段女士的表述，（君君）小朋友的病情比需要做手术的癫痫更为严重，但是这个说法，我们目前没有看到任何的医学材料作为印证。根据段女士前期提供给法院的病历材料来看，的确没有医院诊断写明“需要手术的严重癫痫”等相关描述，而只有“术前评估”等意见。除此之外，双方的另一争议焦点为“需要手术的严重癫痫”这一条款是否有效？依据《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因此，段女士认为相关条款无效。但被告委托诉讼代理人认为，这一条款并非免责条款。因此也不适用相关的法律规定。被告委托诉讼代理人郭玉涛：它并不是一个免责条款，本案所承保的大病本身就是“需手术的严重癫痫”，手术是界定这个疾病属于严重癫痫与否的区别标准，如果达不到这个标准，就构不成保险人的保险责任，当然也就不存在免除或者减轻保险人责任的问题。庭审双方各持己见最终能否理赔庭审中双方各持己见，有着明确的争论焦点，但由于段女士提供的证据不够完善，不能达到她所主张的证明标准，因此，在距离第一次庭审两个月后，案件最终以调解的形式得以结案。北京市通州区人民法院法官薛德胜：如果原告方的证据非常充分，能够证明孩子的病情确实需要手术，只是由于现代的医疗技术手段达不到手术条件，这个时候被告是同意赔偿的，只要能达到这个证明标准就可以了。考虑到段女士的现实问题，在法官的多方沟通下，让她在能力范围内尽量补齐了相关证据，经律师与保险公司的积极沟通后，最终保险公司赔付了段女士35万元。段女士也对这一结果表示基本满意。北京市通州区人民法院法官薛德胜：法院在审理相关案件的时候，不是严格只按保险条款，因为很多条款是固定的，但是生活中的病情是千奇百怪的，不能拿一个标准来框、来装所有的病，这个也是不现实的。只要达到了理赔的标准，像“需要手术治疗的癫痫”，也不是必须手术完之后才可以。如果由于医疗手段达不到这种治疗的条件，确实是找不到病灶，这个时候也是可以理赔的。特定疾病特殊治疗方式理赔难如何化解虽然这起案件最终以调解结案，但案件所涉及的问题并非个例，随着医学的发展，针对特定疾病的治疗方式不断迭代更新，身为患者的被保险人、投保人选择更有利于自身的治疗方式无可厚非，但却给理赔造成了困难，继续来关注发生在广东佛山的一个案例。郑先生是广东一家纺织公司的员工，公司为包括郑先生在内的员工投保了团体意外健康保险。其中，合同写明了40种约定保障的重大疾病。而就在2021年3月的一天，郑先生突发疾病，并陷入了昏迷状态。经医院诊断，郑先生为主动脉夹层B型，高血压3级等，并且以他现在的身体状况，需要尽早进行手术治疗。手术约花费30万元公司曾为其投保一个月后，医院为郑先生实施了胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术、主动脉造影术等。幸运的是，手术非常顺利，郑先生恢复得也不错。郑先生说，住院及手术治疗大约30万元的费用，除了医保报销了一部分，他还想到了公司的那份保险。当事人郑先生：保险里面规定有40种疾病可以赔偿，主动脉夹层刚好在里面。认为未达开胸开腹程度不予理赔然而保险公司却拒绝进行赔偿，理由是郑先生没有达到开胸开腹手术的程度，不予理赔。对于主动脉手术的定义，保险合同的附则里写明：指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。这一定义来源于中国保险行业协会与医师协会共同制定的规范文件。当事人郑先生：他就抓住我没有开胸开腹，说是微创，不属于开胸开腹，拒绝赔偿。一审判付保险金15万元保险公司上诉对于保险公司给出的拒绝赔付理由，郑先生无法认同，于是诉至法院，请求判令保险公司支付保险金15万元。一审法院审理后支持了郑先生的诉求，保险公司不服判决，上诉至广东省佛山市中级人民法院。广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：他确实患有主动脉夹层疾病，这个疾病也是保险合同约定的重大疾病其中一种，但是双方争议的主要问题就是，这个疾病的治疗方式。“微创介入手术”能和“轻症”画等号？办案法官了解到，以当事人郑先生诊断出的主动脉夹层B型为例，八九成的患者都会采取微创介入手术来进行治疗。保险公司一方认为，只要不是开胸开腹手术，就不属于重大疾病理赔的范畴。这也让办案法官陷入了更深的思考，难道只要是“微创介入手术”就能和“轻症”画上等号吗？广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：我问了很多医生，也翻阅了很多的资料，这个主动脉B型，不是因为疾病症状很轻才采取了介入手术。是因为它的这个病灶的部位在降主动脉，这个位置可以实施介入手术。徐立伟了解到，主动脉夹层是一种严重的心血管急症，即使采取微创介入手术进行治疗，手术过程仍需要全麻、造影、穿刺、切口、置入移植物、缝合等一系列医学操作，并且术后需要在ICU病房予以监护治疗。广东省佛山市中级人民法院法官徐立伟：约定条款中，主动脉手术属于重大疾病40种其中的一种，基本上九成的这种疾病（主动脉夹层B型），全部都是介入手术来完成。也就是说，虽然把这个疾病纳入到40种里，但是绝大部分人患了这种疾病，实际上并不能得到赔偿。法官：选择创伤小的治疗方式并无不当法官认为，保险设立的目的，是为被保险人的生命健康进行保障，无论从治疗角度还是从病人身体状况来看，选择创伤小、死亡率低且愈后效果好的治疗方式，并无不当。二审判决：相关释义条款无效维持原判二审法院最终认定，案涉保险合同中对“主动脉手术”的相关释义条款无效。一审法院判决保险公司依约向郑先生支付保险金15万元，认定事实清楚，适用法律正确，二审法院予以维持。法治热评随着医疗技术的发展，被保险人选择更有利自身的治疗方式，是对自身生命和健康的正当维护，这种选择权理应受到保护。保险公司拟定的保险产品条款，也不应在条款中设置违背一般医学标准的要求。不合理的理赔制度，法律会予以纠正，而只有设计科学的保险产品才会获得人们的青睐。